盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是治疗慢性心力衰竭和射血分数降低患者的基石。在国际指南中，根据开创性试验的结果，这些药物被列为 I 类推荐用于此类患者，这些试验显示，全因死亡、心血管原因死亡和心力衰竭住院率有所下降。然而，它们在治疗射血分数轻度降低或保留的心力衰竭患者中的地位尚不清楚。用醛固酮拮抗剂治疗保留心脏功能的心力衰竭 (TOPCAT) 试验研究了螺内酯与安慰剂相比，对左心室射血分数 (LVEF) 为 45% 或更高的心力衰竭患者的效果，结果没有显示主要终点显著减少——心血管原因死亡、心脏骤停中止或因心力衰竭住院治疗的复合终点。然而，亚组分析结果表明，在美洲招募的心血管风险较高的患者中，螺内酯组的综合结果风险显著低于安慰剂组。
在本期杂志中，Solomon 及其同事报告了 非奈利酮试验（FINEARTS-HF）的结果，该试验旨在研究 非奈利酮在心力衰竭患者中优于安慰剂的疗效和安全性在针对 LVEF 为 40% 或更高的心力衰竭患者的 MRA 试验中，甚至在肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的试验中，FINEARTS-HF 试验值得注意的是，它显示其主要治疗效果的益处。终点。在该试验中，在接受随机分组的 6016 名患者中，与安慰剂相比，非奈利酮导致心力衰竭总恶化事件和心血管原因死亡的综合发生率较低（比率为 0.84；95% 置信区间为 0.74 至 0.95； P=0.007)，每 100 患者年有 2.8 次事件的绝对差异。所选择的主要终点是在总事件分析中进行评估的，与之前涉及心力衰竭且 LVEF 为 40% 或更高的患者的试验不同。然而，更常见的终点（在事件发生时间分析中评估的首次恶化心力衰竭事件或心血管原因死亡的复合终点）的结果与主要终点相似。 非奈利酮的疗效在根据基线 LVEF 分层的亚组中非常明显，无论是轻度降低还是保持不变。没有观察到不同地理区域的治疗效果存在异质性。 非奈利酮还为少数同时接受钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂治疗的患者 (14%) 带来了益处。非奈利酮的疗效在根据基线 LVEF 分层的亚组中非常明显，无论是轻度降低还是保持不变。没有观察到不同地理区域的治疗效果存在异质性。 非奈利酮还为少数同时接受钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂治疗的患者 (14%) 带来益处。非奈利酮的疗效在根据基线 LVEF 分层的亚组中非常明显，无论是轻度降低还是保持不变。没有观察到不同地理区域的治疗效果存在异质性。 非奈利酮还为少数同时接受钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂治疗的患者 (14%) 带来益处。
当将 FINEARTS-HF 试验的结果与其他两项涉及心力衰竭且 LVEF 为 40% 或更高的患者的阳性试验的结果进行比较时，这两项试验都评估了 SGLT2 抑制剂（恩格列净和达格列净），治疗的总体规模所有三项试验对主要终点的影响相似。在每项试验中，都观察到心力衰竭事件显著减少，但心血管原因死亡却没有显著减少。造成这种模式的原因很可能是缺乏统计能力。 LVEF≥40%的心力衰竭患者，全因死亡风险低于射血分数降低的心力衰竭患者，因心血管原因死亡的比例也较低。在评估使用 SGLT2 抑制剂恩格列净和达格列净治疗心力衰竭且 LVEF 为 40% 或更高的患者的试验中，心血管原因分别占死亡人数的 48% 和 55%。在 FINEARTS-HF 试验中，心血管原因导致的死亡占 50%，而上次 MRA 治疗射血分数降低的心力衰竭试验的报告中，这一比例为 87%。由于心力衰竭事件的风险随着 LVEF 的增加而降低，因此研究 LVEF 为 40% 或更高的心力衰竭患者治疗的试验需要比研究收缩性心力衰竭患者治疗的试验规模大得多，即使试验有能力评估综合结果的减少。这些研究事实上不足以评估心血管原因死亡的减少。
与螺内酯不同，非奈利酮是一种非甾体 MRA，因此不太可能引起肾功能障碍和高钾血症。在此试验中，未观察到肾脏复合终点的治疗效果。然而，试验人群发生肾脏事件的风险较低，平均估计肾小球滤过率为每分钟每 1.73 m2 62 ml体表面积。 非奈利酮与高钾血症相关：在 非奈利酮组中，14% 的患者观察到钾水平高于 5.5 mmol/L，3% 的患者钾水平高于 6 mmol/L。然而，FINEARTS-HF 试验中接受 非奈利酮治疗的患者高钾血症的发生率似乎低于 TOPCAT 试验美洲亚组中接受螺内酯治疗的患者，其中 24 例中发生钾水平高于 5.5 mmol/L， 8%患者超过 6 mmol/L。鉴于 FINEARTS-HF 试验达到了其主要终点，该试验结果可能会改变关于在 LVEF 为 40% 或更高的慢性心力衰竭患者中使用 MRA 的相当薄弱的指南建议。目前的美国和欧洲指南给予这些药物 IIb 类建议，用于心力衰竭和射血分数轻度降低的患者，只有美国指南给出了相同的建议，用于心力衰竭和射血分数保留的患者。然而，在我们等待新指南的同时，这项积极的试验为我们提供了对 LVEF 为 40% 或更高的慢性心力衰竭患者使用 非奈利酮的选择。这种治疗方案无疑满足了未满足的需求。现在，只有 35% 因心力衰竭而住院且射血分数不降低的患者在接受 MRA 时出院。研究结果还提醒我们继续监测接受 非奈利酮治疗的患者的肾功能和钾水平。最后，在 MRA 治疗慢性心力衰竭的临床试验的更广泛背景下，FINEARTS-HF 试验有助于完善这一情况。 MRA 现在已被证明对整个慢性心力衰竭谱系有效。
---N Engl J Med 2024;391:1540-1541
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