对乙酰氨基酚pka（对乙酰氨基酚片）

 是非酸类非甾类消炎药 －pKa为中性 －血浆蛋白结合率低(20%-40%)，全身均匀分布 －仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用 易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用 －通过抑制COX3同工酶，抑制周围和脊髓前列腺素释放 －对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应 －可减少中枢NO产生 是疼痛治疗的一线药物 －严重副作用发生率低，主要表现在肝脏,以中枢作用为主 －剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天 －当大剂量（10-15克）使用时，可能出现严重的肝脏副作用 对乙酰氨基酚(APAP) 阿片及非阿片机制 阿片镇痛效应 曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合 非阿片神经递质抑制效应 抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用； 第二阶梯 中度疼痛---曲马多 是非阿片类的中枢类镇痛药，对伤害性和神经性疼痛都有良好的效果 不良反应 恶心,呕吐 出汗,口干 眩晕,嗜睡 出现不良反应的可能性 女性男性（20%） 非烟民烟民（20%） 与年龄相关 老年人、女性、体弱者是较容易出现不良反应的人群！ 曲马多(Tramadol) *此类不良反应都是一过性的，多数病人3-5天即可耐受 *作用机制不涉及前列腺素，没有潜在消化道或心血管损伤危险 恶心、呕吐等不良反应的预防和处理方法 低剂量起步，首剂1片甚至0.5片，逐步加量 服用后减少活动或睡前服用 加用胃复安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐剂 及通安(氨酚曲马多) 每片含37.5mg曲马多+325mg对乙酰氨基酚 用于中到重度疼痛短期治疗 没有NSAIDs和COX-2相关的胃肠道和心血管副反应（GI/CV风险） 不是国家二类精神药品，处方方便 1–2片，q4–6或按需给药, 每天不超过6片 第二阶梯 中度疼痛 可待因(30mg／片)止痛效果温和并有镇咳作用，其30mg-60mg作用与0.6阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天3—4次，严重疼痛时可增加到100mg但每次量不100mg，每日总量不250mg。 双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。双氢可待因控释片(双克因)可每12小时服用一次。 二氢埃托菲(DHE)是一种新型阿片受体纯激动剂，其镇痛作用剂量应与吗啡相似。舌下含化20-40ug(1—2片)，10～15分钟疼痛可获明显减轻，于3-4小时后重复使用，给药方便，显效快。由于该药的毒性成瘾作用可被利用己退出临床使用。 12% 2% 18% 49% 4% 58% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 镇痛效果不佳 起效慢 消化道不良反应 心血管不良反应 肝肾损害 其它 n=2164 患者对NSAIDs类药物的评价 中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告 联合镇痛优势 Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 由于镇痛机制互补，协同作用，增强镇痛效果 减少每种镇痛剂的剂量 可能减轻每种药物的副反应 阿片类/曲马多 NSAIDs对乙酰氨基酚 神经阻滞剂 协同作用 第三阶梯 重度疼痛 给予强阿片类药物，该类属于中枢麻醉性镇痛药物。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。此阶梯常用药物为吗啡，其缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物。 吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉(如视、听及触觉等)。阿片类作用还包括抗焦虑和安定作用以及镇静作用。 其副作用：对呼吸中枢有抑制作用，可降低对C0?张力的反应性；兴奋平滑肌，对肠道平滑肌的作用引起便秘、并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。 吗啡剂量的个体化 速释吗啡 推荐剂量是每次5～10mg，4小时1次，剂量由小逐步增大。如给药后4小时内不能止痛可按起始量增加60%重复给药直至不痛，多数病人24小时可测出需要量和固定量。长期服药即按此给药，大多数病人每次5～30mg，每4小时一次即可获较好的止痛效果。睡前可增加50%～100%的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。 疼痛程度评分--- Wong-Baker脸部表情量表 每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情，Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群 吗啡极量问题 目前，尚无吗啡最高限制剂量的报导。由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg／日、美施康定可在10～3600mg／日。 剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完

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