dv试验和pv试验的区别（dv试验与pv试验有啥区别）

【摘要】重症监护病房(ICU)患者侵袭性肺曲霉病（IPA）的诊断至关重要，因为大多 数临床症状并非侵袭性真菌感染的特有症状。检测IPA应考虑不同的标准，除宿主因 素和放射学征象外，还应符合微生物学标准。有不同微生物诊断方法，与传统的基于 培养的方法（如染色和培养）相比，非基于培养的方法可以提高灵敏度并缩短获得结 果的时间。除了真菌生物标志物，如半乳甘露聚糖和（1,3）-β-D-葡聚糖作为非特异性 工具外，基于分子的方法也可以检测耐药决定因素，新型生物标志物或靶点的检测前 景广阔。在这篇综述中，我们评估并讨论了非培养微生物学方法(半乳甘露聚糖、(1,3)- β-D-葡聚糖、曲霉PCR、新型生物标志物/靶点)对ICU患者IPA诊断的价值。【关键词】曲霉菌；曲霉病；真菌感染；ICU；半乳甘露聚糖；（1,3）-β-D-葡聚糖

2. 半乳甘露聚糖：有大量的数据表明在BAL样本 中使用不同的GM试验来鉴定IPA。目前有三种不同的 检测方法，经典的GM检测方法有酶联免疫吸附试验 （ELISA，EIA）、化学发光免疫测定（CLIA）和侧向层 析测定（LFA）。

（1）痰液样本检测：痰样本GM检测对囊性纤维 化患者具有特殊的适应症。在这种情况下，GM检测与 其他检测结果（如总IgE、抗烟曲霉IgG和IgE、PCR） 一起用于对曲霉病（支气管炎、定植、致敏）进行分 类。目前关于血液病患者痰样本中GM的研究仅有1项， 当临界值为1.2时，灵敏度为100%，BAL样本灵敏度为 66.7%，血清样本为83.3%。特异性为62.2%。在一些研 究中，对非免疫功能低下患者的痰样本进行了GM检 测。在慢性肺曲霉病患者中，与临床诊断相比，痰样 本GM的灵敏度为77%，特异性为71%。与标准培养和IgG 阳性相比，当痰样本GM的临界值为0.71时，灵敏度和特 异性分别为77%和78%。

在COPD患者中，支气管扩张患者的痰液中GM OD指 数（为3.7）高于无支气管扩张患者（0.7）。痰液GM的 检测结果与曲霉菌培养和PCR阳性结果相关。在另一项 研究中，用培养、PCR和GM方法检测了过敏性支气管肺 曲霉病（ABPA）（n=33）和慢性肺曲霉病（n=126）患 者的痰液样本。培养阳性率为13%，以1.0、4.5、6.5为 临界值，GM检测的灵敏度分别为87%、67%、69%，特异 性分别为31%、65%、80%。在一项研究中使用了38例确 诊/很可能曲霉病的免疫正常患者（74%的COPD或支气管 扩张症）和89例非曲霉菌病患者的诱导痰样本，研究 了PCR，培养，GM和LFA的诊断效用。痰液样本GM（OD 指数＞2）和BAL GM（＞1.0）的灵敏度相似（分别为 84%和86%），但痰样本中GM的特异度低于BAL（87% vs. 94%），LFA的特异性为91%，但灵敏度（63%）低于BAL GM。综上所述，在无法进行BAL采样的非免疫力低下患 者中，痰液样本GM检测分析可能有助于曲霉菌病的诊 断。到目前为止，还没有研究对不同公司的痰样本检 测方法进行比较。

（2）BAL样本检测：GM检测在血液肿瘤患者BAL 中的作用已被广泛研究。在一项荟萃分析中，当临界 值为1.0时，灵敏度为85%，特异性为86%。更新后的 EORTC/MSG共识定义建议BAL样本中GM EIA（Platelia） 的临界值为1.0，灵敏度为75-86%，特异性为94-95%。无论血液系统恶性肿瘤是否为基础疾病，灵敏度和特 异性相似（灵敏度为85%/87%，特异性为91%/89%）。如果血清/血浆显示OD≥0.7，则BAL结果为≥0.8也应解 释为相关结果。在包括188例患者（COPD 35例，免疫 抑制153例）的大型研究中，当使用≥1.0的临界值时， 灵敏度为77.4%，特异性为96.2%。COPD患者的灵敏度 （66.7%）低于免疫抑制患者（87.8%），但两组患者的 特异性几乎相同（94%-96%）。在COPD队列中，当使 用≥0.5的临界值时，灵敏度提高至88.9%，但特异性降 低至88.4%。在另一项研究中，1.25是最佳临界值，在 COPD患者中灵敏度为90.9%，特异性为96.3%。建议临界 值为0.8。

在流感相关曲霉病中，一项关于病例定义的提案 自2020年起建议BAL临界值为1.0。在COVID-19患者中， 在大流行开始时仅建议限制使用支气管镜检查，以保 护BAL采样人员免受因气溶胶产生而导致的潜在感染风 险，在这种情况下，这些患者首选其他样本，例如气 管分泌物。对于这种样本，使用了≥1.0的临界值。此 外，在机械通气患者中，微量误吸含GM的肠内营养可 能是一个破坏因素。最后，气管分泌物的缺点是这种 物质通常是黏液样的，通常需要试验前稀释。总体而 言，机械通气患者的最佳临界值尚不明确。在一项针 对32例使用机械通气的ICU患者的小型研究中，BAL和气 管分泌物均表现出几乎相同的灵敏度和特异性，临界 值≥1.0。2020年ECMM/ISHAM CAPA管理共识标准将GM-EIA定义为BALs单一临界值＞1.5，非支气管镜下BALs 单一临界值＞4.5。如果存在多种物质，则临界值>1.2 被归类为阳性。对于痰液，使用的值＞4.5。对241例 COVID患者呼吸道样本的结果显示，当使用Koehler等人 描述的临界值时，曲霉菌PCR和GM-EIA的灵敏度均为 90%，特异性为77%。在一项气管分泌物与BAL进行比较 的研究中，BAL使用≥1的临界值，气管分泌物使用≥2 的临界值，结果灵敏度为75%，特异性为81.2%。在之前 的一项研究中，同一研究小组定义的临界值为2.0,GMEIA的灵敏度为57.1%，特异性为81.5%，GM侧向层析检 测的灵敏度为60%，特异性为72.6%。

在一项CAPA研究中，对BAL样本的GM-EIA和GM-LFA 进行了分析。所有研究样本均归类为疑似CAPA。BAL中 的GM-LFA显示出与经典GM检测相似的诊断能力，但诊 断CAPA的速度更快。与BAL培养相比，GM-LFA的灵敏度 为60.6%、特异性为88.9%、PPV为71.4%，NPV为83.1%。GM-EIA对BAL样本的灵敏度为54.5%、特异性为91.7%、 PPV为75%，NPV为81.5%。结果表明，在没有GM-EIA检 测的情况下，GM-LFA可用作替代方法。在一项多中心 研究中，比较了BAL GM和GM-LFA对IPA诊断的作用， 共纳入296例患有各种疾病的患者（65%没有潜在的血 液系统恶性肿瘤）。病例分为确诊（2例）、很可能 （56例）、推测（30例）、可能（45例）和无IA（162 例）。BAL样本的LFA检测显示出对IPA的可靠诊断性 能，作者建议，无法快速进行GM检测的情况下，LFA 可作为一种快速检测方法。LFA可以区分可能/推定或 确诊的IA与无IA，曲线下面积（AUC）为0.865（95%CI 0.815-0.916），其中88例有IPA患者，162例无IPA患 者。当ODI临界值为1.5时，灵敏度和特异性分别为74% 和83%，当ODI临界值为1.0时，灵敏度为82%，但特异性 较低，为73%。

Scharmann等人在一项研究中比较了两种LFA方法 （Olm和IMMY）的诊断能力。纳入200例BAL样本，包括 24例血液系统恶性肿瘤患者（12%）、22例实体肿瘤患 者（11%）、34例实体器官移植患者（17%）、18例自 身免疫性疾病患者（9%）、41例肺病患者（20.5%）、 18例心脏病患者（9%）、39例其他疾病患者（19.5%） 和4例无资料患者（2%）。检测后，所有样本均不能确 定为IPA。两种检测方法的总体一致性为84%，其中IMMY 的灵敏度和特异性分别为88.9%和55.1%，Olm的灵敏度 和特异性分别为93.3%和46.1%。作者得出结论，在以 印记标准为特征的异质性ICU患者中，LFA结果阴性可 用于排除IPA。在2008年的一项研究中，Meersseman等 人研究了GM在BAL和血清中的作用。共纳入110例ICU患 者（恶性血液病、恶性肿瘤、实体器官移植、激素使 用、免疫抑制治疗、Child C级肝硬化和HIV感染）。BAL 液GM检测的灵敏度和特异性分别为88%和87%，而血清 GM检测的灵敏度仅为47%。26例确诊病例中11例BAL培 养和血清GM均为阴性，而BAL-GM均为阳性，作者讨论 了BAL-GM检测在排除ICU内IA中的作用。不同研究计算出的灵敏度/特异性之间存在明显差 异。这是因为有些作者使用了经过调整的临界值，而 有些作者则没有使用。从上述研究中可以得出一些结 论：首先，在GM检测中，BAL样本似乎比血清或血液 更可靠。其次，BAL-GM检测法似乎具有最高的特异性 /灵敏度，但目前还缺乏临床标准。因此，目前正在对 LFA等检测方法的效率进行研究，一些研究已经证明了 其良好的诊断性能。

3. BAL中曲霉的PCR检测：PCR检测是临床最常 用的检测方法之一。过去几年中，有多篇论文讨论了 PCR检测不同患者群体BAL作为IPA诊断工具的性能。在 对市售PCR检测的回顾中，发现不同患者组的灵敏度 为68-94%，特异性为80-98%。Scharmann等人评估了 三种PCR检测法在免疫功能低下患者中检测IPA，在这 项研究中，不同制造商之间的差异明显。统计分析显 示，灵敏度在60.0%-80.0%之间不等，特异性在73.2%- 96.7%，PPV在26.7%-70.0%，NPV在95.4%-96.8%。

4. 诊断方法的组合：随着CAPA的出现及其高死亡 率，对IPA诊断的需求日益明显。一些研究公布了 GM 和PCR检测法在非血液病患者中的联合诊断能力，与仅 使用其中一种方法相比其诊断能力有了显著提高。一 项针对63例CAPA患者进行BAL样本分析的研究评估了曲 霉菌对通气患者的重要性，本研究采用了BAL-GM/血清-GM或BAL-PCR等检测方法。17%的患者被诊断出很可 能患有CAPA，但并非所有患者都有IPA的EORTC/MSG宿 主因素。PCR、BAL GM和血清GM的灵敏度(范围)分别为 44%（13.7-78.8）、55.6%（21.2-86.3）和33.3%（7.5- 70.1），特异性（范围）分别为94.3%（80.8-99.3）、 94.3%（80.8-99.3）和97.1%（85.1-99.9）。对于15例 筛查结果呈阳性（20%）但BAL GM结果呈阴性的患者 中，有3例患者可以停止治疗。他们的结论是，曲霉菌 培养、分子检测或抗原检测结果呈阳性并不一定表明 患者感染了曲霉菌。一项针对101例ICU患者（大多为 COVID-19或免疫力低下的非COVID-19患者）的BAL液的 研究表明，BAL中的曲霉菌-PCR可提高BAL GM的诊断准 确性。在ICU COVID-19组中，59例患者中15例被确诊为 CAPA，在ICU非COVID-19组中，3例患者有推定的IPA， 24例患者无推定的IPA。在免疫功能低下组中，13例 患者被诊断为确诊/很可能的IA，而12名患者无IA。曲 霉菌PCR灵敏度为64%（95%CI 47-79），特异性为99% （95%CI 93-100）。曲霉菌PCR灵敏度在ICU COVID-19患 者中为40%（95%CI 19-64），在非COVID-19 ICU患者中 为67%（95%CI 21-93），在免疫功能低下患者中为92% （95%CI 67-98）。

5. 新型生物标志物/靶点：近年来，已经发表了 多项研究，探讨在危重病或高危患者中检测IA的新生 物标志物或新靶点。对IPA发病机制的认识确定了纤 毛上皮和先天免疫系统（包括常驻肺泡巨噬细胞和树 突状细胞以及募集的炎症细胞）之间的相互作用，这 是抵御吸入真菌孢子的第一道防线。这些细胞表达大 量免疫受体，感知病原体基序并驱动控制先天和适应 性免疫反应的细胞因子和趋化因子的分泌。问题是， 细胞因子和趋化因子的特定炎症特征是否是IA所特有 的。在一项研究中，将IPA患者BAL样本中的细胞因子谱 与匹配的对照患者进行了比较，结果表明，一组肺泡 细胞因子可以显著区分曲霉菌病例感染与未感染者之 间的差异，此外，据报道，两组高度相关的细胞因子 （IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17A、IL-23和TNFα）在IPA 病例和对照组之间存在差异表达。IL-8是效果最好的 细胞因子，肺泡水平≥904pg/mL可预测IPA，其灵敏度 （90%）、特异性（73%）和NPV（88%）均有所提高。这是首个包括BAL样本的同类研究。据报道，高水平的 血清IL-8是IPA可靠的血液生物标志物。细胞因子在ICU 的COVID-19患者中也发挥着重要作用，并且是发展为 CAPA的风险因素。COVID-19中发生的细胞因子风暴非 但没有激活针对可能的机会性感染的有效免疫反应， 反而会导致免疫系统失调。在重症COVID-19中表达的 细胞因子模式与重症IPA有一些相似之处（即TNF-α、 IL-1、IL-6、IL-8、IL-10水平高，IFN-γ水平低）。到目前为止，尚不存在评估COVID-19患者细胞因子作为 IPA诊断标志物的研究。

另一个初步显示出诊断IPA前景的生物标志物是三 乙酰基镰刀菌素C（TAFC），TAFC是一种真菌特异性 分子，由数量有限的霉菌（其中包括烟曲霉）产生， TAFC是一种分泌型铁载体。在一项包括15例IPA患者 和29例对照的44份样本的研究中，TAFC鉴别很可能 /确诊与非IPA的AUC为0.601（0.425-0.777，n.s）。联合TAFC后，BAL-GM的灵敏度从53%提高到73%（ODI GM临界值1.0），从73%提高到87%（ODI GM临界值 0.5）。最近的另一项研究评估了现有的和新型生物标 志物检测，结果表明，在38例确诊/很可能的IPA患者 中，只有3例能检测到TAFC，这表明TAFC对IPA的诊断 没有益处。要了解BAL中的TAFC是否有助于诊断IPA， 还需要进一步的研究。TAFC也可在尿液中发现，测定 了高危患者的尿TAFC（以肌酐为标准）。每例患者 TAFC/肌酐诊断IPA的灵敏度、特异性、阳性似然比和 阴性似然比（临界值≥3）分别为0.86、0.88、6.86和 0.16。该方法显示了非侵入性采样的优势，大多数研 究采用质谱法测定TAFC铁载体。质谱并不是在任何地 方都可以使用，它需要专业知识和经验。然而，也表 明可以通过干涉增强拉曼光谱快速测量TAFC。在疑似 真菌性肺炎患者中，呼气中的曲霉菌次级代谢物特征 可以识别IPA患者。在对64例疑似真菌性肺炎患者呼吸 中的挥发性曲霉代谢物进行的评估中，由α-反式香柠 檬烯、β-反式香柠檬烯、β-vatirenene样倍半萜或反 式香叶基丙酮组成的二级代谢物特征识别出IPA患者的 灵敏度为94%，特异性为93%。这些结果看起来很有希 望，但迄今为止尚未得到证实。作为诊断平台，我们 采用了气相色谱与质谱法。

另一种检测呼吸道分泌物中真菌病原体，如曲霉菌的方法是蛋白质组分 析。BAL蛋白质组分析揭示了小鼠和人在IPA期间高度表达的宿主和真菌蛋白 质。总之，共鉴定了16种在感染过程中特异性检测到的真菌蛋白，这些蛋白 可能是未来有价值的生物标志物，迫切需要新的诊断标志物。临床医生希望 有快速、易于执行、高灵敏度和特异性以及低成本的诊断检测。所有讨论的 新型标志物都不能满足这些标准，另一个局限性是所述方法在大多数情况下 需要高度的专业知识。